Fraktur hangman

Fraktur hangman atau spondilolistesis traumatik aksis adalah cedera pada vertebra servikal kedua (C2) yang secara klasik berupa fraktur bilateral pada pars interarticularis atau lengkung saraf C2, dengan atau tanpa pergeseran korpus C2 terhadap vertebra servikal ketiga (C3). Istilah ini digunakan untuk suatu spektrum cedera, mulai dari retakan yang hampir tidak bergeser hingga fraktur-dislokasi C2–C3 yang tidak stabil.^[1][2]

Cedera ini biasanya terjadi akibat kombinasi hiperekstensi leher dan beban aksial, misalnya dalam tabrakan kendaraan bermotor, jatuh, menyelam, atau benturan kepala. Mekanisme sebenarnya dapat melibatkan fleksi, distraksi, atau rotasi tambahan, bergantung pada jenis fraktur dan kerusakan diskus serta ligamen C2–C3.^[3]

Nama “hangman” berasal dari kemiripan pola cedera dengan lesi leher yang dapat terjadi dalam hukuman gantung, khususnya ketika simpul ditempatkan di bawah dagu dan kepala dipaksa ke belakang saat tubuh jatuh. Namun, fraktur hangman bukan temuan yang selalu muncul dalam hukuman gantung, dan pada praktik klinis modern kebanyakan kasus berhubungan dengan trauma tumpul, bukan penggantungan.^[4]

Sebagian besar pasien datang dengan nyeri dan kekakuan leher. Defisit neurologis dapat tidak ada karena pemisahan lengkung C2 pada pola tipikal dapat memperluas ruang kanal tulang belakang. Risiko cedera saraf meningkat pada pola atipikal yang melibatkan dinding posterior korpus C2, pergeseran atau angulasi besar, dislokasi sendi faset, cedera medula spinalis lain, atau penyempitan kanal.^[5][6]

Penilaian dilakukan dengan pencitraan tulang belakang servikal, terutama tomografi terkomputasi (CT), serta pemeriksaan neurologis dan evaluasi cedera lain. Pencitraan resonansi magnetik dapat digunakan untuk menilai diskus C2–C3, ligamen, medula spinalis, dan jaringan lunak; sedangkan angiografi CT dapat dipertimbangkan apabila pola fraktur menimbulkan kecurigaan cedera arteri vertebralis.^[7][8]

Penatalaksanaan ditentukan oleh kestabilan segmen C2–C3, pola fraktur, kerusakan diskus dan ligamen, kondisi neurologis, usia, cedera penyerta, serta kemampuan mempertahankan keselarasan. Fraktur stabil dapat menyatu dengan imobilisasi eksternal, sedangkan fraktur tidak stabil, dislokasi faset, kegagalan mempertahankan reduksi, atau kerusakan kompleks dapat memerlukan fiksasi dan fusi secara bedah.^[9]

Cedera yang sekarang disebut fraktur hangman telah dikenal dalam pembahasan trauma akibat penggantungan sejak abad ke-19. Istilah hangman's fracture diperkenalkan secara luas oleh R. C. Schneider dan rekan-rekannya pada 1965 ketika mereka menguraikan cedera serupa pada pasien yang mengalami trauma kendaraan bermotor dan trauma sipil lain.^[1]

Nama tersebut tidak sepenuhnya menggambarkan anatomi seluruh kasus. Garis fraktur dapat melewati pars interarticularis, pedikel, lamina, faset, atau bagian posterior korpus aksis. Karena itu, istilah spondilolistesis traumatik aksis sering dianggap lebih deskriptif, terutama apabila terdapat pergeseran korpus C2 ke arah anterior di atas C3.^[10]

Effendi dan rekan-rekannya pada 1981 membagi fraktur cincin aksis berdasarkan analisis 131 kasus. Levine dan Edwards kemudian memodifikasi klasifikasi tersebut pada 1985 dengan menghubungkan pola radiologis, kestabilan, dan mekanisme cedera. Klasifikasi Levine–Edwards menjadi salah satu sistem yang paling luas digunakan untuk fraktur hangman tipikal.^[2][3]

Aksis adalah vertebra servikal kedua dan membentuk hubungan antara atlas di atasnya dengan kolumna servikal subaksial di bawahnya. Korpus C2 memiliki prosesus odontoid atau dens yang memproyeksikan ke atas dan berperan dalam rotasi kepala.

Pars interarticularis C2 merupakan bagian tulang di antara faset artikular superior dan inferior. Pada fraktur hangman tipikal, garis fraktur memisahkan korpus C2 dan elemen anterior dari sebagian lengkung posterior yang tetap berhubungan dengan C3 melalui sendi faset.^[10]

Stabilitas segmen C2–C3 tidak hanya bergantung pada tulang. Struktur penting lainnya meliputi:

• diskus intervertebralis C2–C3;
• ligamen longitudinal anterior;
• ligamen longitudinal posterior;
• kapsul sendi faset;
• kompleks ligamen posterior;
• otot dan jaringan lunak penyangga.

Fraktur dengan kerusakan diskus dan ligamen dapat jauh lebih tidak stabil dibandingkan fraktur tulang yang tampak serupa pada CT. Karena itu, jumlah pergeseran dan angulasi saja tidak selalu mencerminkan seluruh tingkat kerusakan.^[3]

Arteri vertebralis melewati foramen transversarium vertebra servikal. Garis fraktur yang mencapai foramen transversarium, fragmen tulang di dalamnya, kominusi, dan angulasi besar dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan cedera arteri vertebralis.^[8][11]

Tabrakan kendaraan bermotor merupakan mekanisme klasik fraktur hangman sipil. Kepala atau wajah dapat membentur kemudi, dasbor, atau kaca depan ketika leher berada dalam ekstensi. Beban aksial yang diteruskan melalui tengkorak dan atlas kemudian mematahkan cincin C2.^[1]

Perlengkapan keselamatan modern mengubah pola trauma, tetapi cedera tetap dapat terjadi dalam tabrakan berenergi tinggi, terutama bila terdapat benturan kepala, deselerasi mendadak, atau posisi leher yang tidak menguntungkan.

Jatuh merupakan penyebab penting, terutama pada orang lanjut usia. Cedera dapat terjadi ketika dahi, wajah, atau puncak kepala membentur permukaan dan menghasilkan kombinasi ekstensi serta kompresi aksial. Pada pasien lanjut usia, trauma yang tampak lebih ringan dapat menyebabkan fraktur karena kualitas tulang dan perubahan degeneratif.^[7]

Menyelam ke air dangkal, jatuh dengan kepala lebih dahulu, tabrakan dalam olahraga kontak, dan kecelakaan rekreasi dapat menyalurkan beban aksial melalui kepala. Mekanisme akhirnya bergantung pada posisi kepala dan gerakan leher saat benturan.

Dalam penggantungan yudisial, simpul di bawah dagu dapat menghasilkan hiperekstensi dan distraksi cepat. Lesi tersebut secara historis dikaitkan dengan pemisahan lengkung C2 dari korpusnya. Akan tetapi, penelitian forensik terhadap korban hukuman gantung menemukan bahwa fraktur servikal mempunyai pola beragam dan fraktur hangman hanya muncul pada sebagian kecil kasus.^[4]

Pada penggantungan bunuh diri atau penggantungan dengan jatuh pendek, kematian lebih sering berkaitan dengan asfiksia, kompresi pembuluh leher, atau cedera jaringan lunak daripada pola fraktur hangman klasik.

Fraktur tipikal melibatkan kedua sisi pars interarticularis atau lengkung saraf C2. Garis fraktur dapat tidak simetris dan dapat melewati struktur yang sedikit berbeda pada sisi kanan dan kiri.^[10]

Pergeseran anterior korpus C2 terhadap C3 terjadi apabila gaya dan kerusakan jaringan lunak cukup besar. Cedera diskus C2–C3 dan ligamen longitudinal menentukan apakah segmen tetap stabil.

Pada fraktur hangman atipikal, garis fraktur dapat melewati korpus C2 bagian posterior pada satu atau kedua sisi, sementara sebagian lengkung posterior tetap berhubungan dengan korpus. Pola ini dapat menyebabkan fragmen posterior bergerak ke dalam kanal dan berpotensi menyempitkan ruang bagi medula spinalis.^[12]

Studi observasional terhadap fraktur atipikal menunjukkan variasi pola berupa fraktur koronal, sagital, asimetris, dan keterlibatan dinding posterior korpus. Klasifikasi Levine–Edwards masih dapat menggambarkan kestabilan C2–C3, tetapi tidak sepenuhnya menggambarkan morfologi fraktur atipikal.^[13]

Klasifikasi Levine–Edwards membagi fraktur hangman menjadi empat pola utama. Batas numerik angulasi yang digunakan dalam publikasi kemudian tidak selalu seragam; penilaian juga mempertimbangkan diskus, ligamen, dan sendi faset.^[3][5]

Tipe	Gambaran utama	Mekanisme yang diusulkan	Kestabilan umum
I	Pergeseran minimal, biasanya tidak lebih dari sekitar 3 mm, tanpa angulasi C2–C3 yang bermakna	Hiperekstensi dan beban aksial	Umumnya stabil
II	Pergeseran anterior C2 yang jelas dengan angulasi; biasanya disertai cedera diskus atau ligamen C2–C3	Hiperekstensi dan beban aksial yang diikuti fleksi pantulan	Tidak stabil dalam derajat berbeda
IIa	Angulasi berat dengan sedikit atau tanpa translasi; garis fraktur dapat lebih horizontal	Fleksi dan distraksi	Tidak stabil
III	Pergeseran dan angulasi disertai dislokasi atau penguncian sendi faset C2–C3	Fleksi dan kompresi setelah cedera awal	Sangat tidak stabil

Klasifikasi tersebut dikembangkan dari radiografi polos dan temuan klinis. CT dan MRI kini dapat menunjukkan detail fraktur, diskus, ligamen, kanal spinal, dan pembuluh darah yang tidak tampak pada klasifikasi awal.

Keluhan paling umum adalah nyeri leher setelah trauma. Pasien dapat mengalami:

• nyeri dan kekakuan leher bagian atas;
• nyeri saat bergerak;
• nyeri tekan di belakang leher;
• spasme otot;
• posisi kepala yang kaku;
• nyeri yang menjalar ke belakang kepala atau bahu.

Defisit neurologis dapat berupa kelemahan, gangguan rasa, kesulitan berjalan, atau tanda cedera medula spinalis. Namun, banyak pasien dengan pola tipikal tidak menunjukkan defisit neurologis pada saat datang.^[3][5]

Pada studi 133 pasien, pola yang melibatkan dinding posterior vertebra dan kombinasi translasi atau angulasi C2–C3 yang lebih besar berhubungan dengan kemungkinan defisit neurologis yang lebih tinggi.^[6]

Cedera penyerta dapat lebih menentukan kondisi pasien dibandingkan fraktur C2 itu sendiri. Trauma kepala, fraktur wajah, cedera dada, fraktur servikal lain, cedera arteri vertebralis, dan cedera medula spinalis perlu dinilai secara terpisah.^[7]

Fraktur hangman merupakan cedera tulang belakang servikal yang berpotensi tidak stabil. Dalam penanganan trauma, leher dipertahankan dalam posisi terlindungi sampai kestabilan dapat dinilai oleh tenaga medis.

Pemeriksaan mencakup fungsi motorik, sensasi, refleks, kesadaran, nyeri, serta tanda cedera kepala dan tubuh lain. Hasil pemeriksaan neurologis normal tidak menyingkirkan fraktur.

Radiografi lateral dapat memperlihatkan garis fraktur C2, pergeseran korpus C2 terhadap C3, angulasi, perubahan ruang diskus, dan pembengkakan jaringan lunak. Radiografi dapat berguna untuk tindak lanjut keselarasan, tetapi fraktur yang tidak bergeser atau tidak simetris dapat sulit terlihat.

CT dengan rekonstruksi multiplanar merupakan pemeriksaan utama untuk menggambarkan morfologi tulang. CT dapat menentukan:

• lokasi dan arah garis fraktur;
• keterlibatan pars, pedikel, lamina, faset, atau korpus;
• derajat translasi dan angulasi;
• kominusi;
• keterlibatan foramen transversarium;
• fraktur servikal lain.^[10][7]

Pola yang tampak seperti fraktur pars bilateral pada radiografi dapat ternyata mempunyai jalur asimetris atau melibatkan dinding posterior korpus pada CT.

MRI dapat menunjukkan diskus C2–C3, ligamen longitudinal, kompleks ligamen posterior, medula spinalis, hematoma epidural, dan jaringan lunak. Pemeriksaan ini terutama berguna ketika dicurigai ketidakstabilan akibat cedera diskus atau ligamen, terdapat defisit neurologis, atau temuan CT tidak menjelaskan kondisi klinis.

Angiografi CT digunakan untuk menilai arteri vertebralis pada pola cedera berisiko. Penelitian pada fraktur C2 menemukan hubungan antara cedera arteri vertebralis dengan angulasi yang lebih besar, kominusi, serta fragmen tulang di dalam foramen transversarium.^[8][11]

Tujuan penatalaksanaan adalah melindungi struktur saraf, memulihkan atau mempertahankan keselarasan C2–C3, memungkinkan penyatuan tulang, dan mencegah ketidakstabilan kronis. Pilihan terapi tidak ditentukan oleh nama fraktur saja.

Faktor yang dipertimbangkan meliputi:

• tipe Levine–Edwards;
• besar translasi dan angulasi;
• kerusakan diskus dan ligamen;
• dislokasi faset;
• morfologi tipikal atau atipikal;
• cedera neurologis dan vaskular;
• kualitas tulang;
• cedera penyerta;
• kemampuan pasien menggunakan alat imobilisasi;
• perubahan keselarasan selama pemantauan.

Fraktur tipe I yang tidak bergeser atau hanya bergeser minimal sering ditangani dengan ortosis servikal kaku dan pemantauan radiologis. Sebagian fraktur tipe II yang dapat direduksi dan mempertahankan keselarasan juga dapat ditangani tanpa operasi.

Dalam studi prospektif multisenter terhadap 34 pasien, semua fraktur tipe I mencapai penyatuan dengan penanganan nonoperatif. Tipe II dan III lebih sering menunjukkan kerusakan diskus atau ligamen dan memerlukan strategi yang lebih individual.^[9]

Alat imobilisasi yang pernah digunakan meliputi:

• kerah servikal kaku;
• ortosis servikotorakal;
• rompi halo;
• traksi yang dikendalikan.

Rompi halo memberikan imobilisasi lebih kaku, tetapi dapat menimbulkan masalah pada pin, kulit, kenyamanan, kepatuhan, serta komplikasi pada pasien lanjut usia. Dalam seri 41 pasien dengan fraktur derajat rendah, tidak ditemukan perbedaan hasil penyatuan yang jelas antara kerah kaku dan halo; pemantauan radiologis tetap diperlukan untuk mendeteksi kehilangan keselarasan atau kegagalan penyatuan.^[5]

Operasi dapat dipilih pada fraktur yang tidak stabil, dislokasi faset tipe III, kerusakan diskus C2–C3 yang berat, ketidakmampuan mempertahankan reduksi, penyatuan yang gagal, deformitas progresif, atau kondisi lain yang tidak sesuai untuk terapi eksternal.

Pendekatan bedah utama meliputi:

• fusi anterior C2–C3 dengan pengangkatan diskus dan pemasangan pelat atau sangkar;
• fiksasi posterior C2–C3;
• fiksasi langsung pada pars atau pedikel C2 dalam pola yang sesuai;
• konstruksi yang melibatkan C1 atau vertebra lebih bawah bila anatomi dan kestabilan memerlukannya.

Fusi anterior menangani diskus C2–C3 secara langsung, sedangkan pendekatan posterior dapat memberikan stabilisasi kuat pada elemen posterior. Fiksasi langsung pars berusaha mempertahankan gerakan C2–C3, tetapi memerlukan pola fraktur dan anatomi arteri vertebralis yang sesuai.

Pemilihan pendekatan bergantung pada letak cedera, dislokasi faset, kemampuan reduksi, kominusi, kualitas tulang, jalur arteri vertebralis, dan pengalaman tim bedah.

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:

• kegagalan penyatuan atau nonunion;
• penyatuan dalam posisi salah;
• angulasi atau translasi C2–C3 yang menetap;
• nyeri leher kronis;
• ketidakstabilan C2–C3;
• cedera akar saraf atau medula spinalis;
• cedera arteri vertebralis dan stroke;
• komplikasi imobilisasi halo;
• infeksi atau kegagalan implan setelah operasi;
• berkurangnya gerakan leher setelah fusi.

Risiko komplikasi dipengaruhi oleh kestabilan fraktur, usia, kualitas tulang, cedera penyerta, kepatuhan terhadap imobilisasi, dan keberhasilan mempertahankan keselarasan.

Prognosis neurologis pada fraktur tipikal sering baik karena kanal spinal di tingkat C2 relatif luas dan pola fraktur dapat memisahkan elemen posterior dari korpus tanpa langsung menekan medula. Seri klasik dan modern melaporkan bahwa banyak pasien datang tanpa defisit neurologis dan mencapai penyatuan tulang.^[3][9]

Prognosis lebih buruk apabila terdapat cedera medula spinalis, fraktur atipikal dengan fragmen posterior, dislokasi faset, trauma kepala berat, cedera vaskular, atau cedera sistemik lain. Keberhasilan radiologis tidak selalu sama dengan hilangnya seluruh nyeri atau pulihnya seluruh gerakan leher.

Dalam studi 41 pasien dengan fraktur tipikal dan atipikal, defisit neurologis permanen hanya ditemukan pada satu pasien dan berkaitan dengan cedera penyerta. Namun, seri tersebut terutama melibatkan fraktur derajat rendah dan tidak mewakili seluruh spektrum cedera berat.^[5]

Fraktur hangman merupakan salah satu pola utama fraktur C2, bersama fraktur odontoid. Proporsinya berbeda menurut usia, mekanisme trauma, dan populasi pusat rujukan.

Sebuah studi pusat trauma tingkat satu terhadap 58 pasien melaporkan usia rata-rata sekitar 63 tahun dengan jumlah perempuan sedikit lebih banyak daripada laki-laki. Temuan tersebut mencerminkan meningkatnya kontribusi jatuh pada populasi lanjut usia, berbeda dengan seri lama yang lebih banyak terdiri atas pasien muda korban kecelakaan kendaraan.^[7]

Studi berbasis pasien fraktur hangman sering menunjukkan dua kelompok utama:

• orang lebih muda dengan trauma berenergi tinggi, seperti tabrakan atau olahraga;
• orang lanjut usia yang mengalami jatuh.

Angka kejadian neurologis, vaskular, dan kematian sangat bergantung pada apakah penelitian hanya menghitung fraktur terisolasi atau juga memasukkan pasien dengan cedera kepala dan trauma multipel.

Pencegahan terutama berhubungan dengan pengurangan trauma kepala dan leher, antara lain melalui:

• penggunaan sabuk pengaman dan perlindungan kendaraan;
• pencegahan jatuh pada orang lanjut usia;
• pemeriksaan kedalaman air sebelum menyelam;
• teknik dan perlengkapan keselamatan dalam olahraga kontak;
• perlindungan kerja pada aktivitas dengan risiko jatuh.

Langkah tersebut tidak khusus mencegah fraktur hangman, tetapi mengurangi mekanisme benturan kepala, hiperekstensi, dan beban aksial yang dapat menyebabkan cedera servikal.

Fraktur hangman tidak sama dengan:

• fraktur odontoid, yang mengenai dens C2;
• fraktur Jefferson, yaitu fraktur cincin atlas atau C1;
• spondilolisis degeneratif, yang merupakan proses kronis dan biasanya terjadi di tulang belakang lumbal;
• dislokasi atlantoaksial, yang terutama mengenai hubungan C1–C2;
• cedera lecutan, yang dapat terjadi tanpa fraktur tulang.

Cedera gabungan dapat ditemukan pada pasien yang sama. Fraktur hangman dapat disertai fraktur odontoid, fraktur atlas, atau fraktur servikal subaksial.

• Fraktur vertebra servikal
• Aksis (anatomi)
• Atlas (anatomi)
• Fraktur Jefferson
• Fraktur odontoid
• Spondilolistesis
• Cedera medula spinalis
• Arteri vertebralis

• Effendi, B.; Roy, D.; Cornish, B.; Dussault, R. G.; Laurin, C. A. (1981). "Fractures of the ring of the axis: A classification based on the analysis of 131 cases". The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 63-B (3): 319–327. doi:10.1302/0301-620X.63B3.7263741.
• Levine, A. M.; Edwards, C. C. (1985). "The management of traumatic spondylolisthesis of the axis". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 67 (2): 217–226.
• Schneider, R. C.; Livingston, K. E.; Cave, A. J.; Hamilton, G. (1965). ""Hangman's fracture" of the cervical spine". Journal of Neurosurgery. 22: 141–154. doi:10.3171/jns.1965.22.2.0141.
• Prost, S.; Barrey, C.; Blondel, B.; Fuentes, S.; Barresi, L.; Nicola, F.; Challier, V.; Freitas, E.; Perrin, G. (2019). "Hangman's fracture: Management strategy and healing rate in a prospective multi-centre observational study of 34 patients". Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 105 (4): 703–707. doi:10.1016/j.otsr.2019.02.009.

• Artikel asli Schneider dan rekan-rekan mengenai istilah fraktur hangman
• Penelitian Levine dan Edwards mengenai klasifikasi dan penatalaksanaan
• Studi prospektif multisenter mengenai penatalaksanaan dan penyatuan
• Media mengenai fraktur hangman di Wikimedia Commons