Nasieniak

Nowotwór złośliwy jądra

carcinoma testis
Guz jądra 7,4 x 5,5-cm o charakterze nasieniaka w preparacie z orchidektomii przeprowadzonej u 27-letniego mężczyzny
Klasyfikacje
ICD-10	C62 Nowotwór złośliwy jądra

Nasieniak (łac. seminoma) – najczęstszy germinalny nowotwór złośliwy jądra. Guz o identycznej budowie w jajniku nosi nazwę rozrodczaka (łac. dysgerminoma). Jest to nowotwór złośliwy, szybko dający przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, a następnie do innych narządów: płuc, wątroby, mózgu, kości. Ze względu jednak na znaczną chemiowrażliwość i promienioczułość jest to też jeden z nielicznych guzów litych, w którym istnieje szansa wyleczenia pacjenta nawet w przypadku zaawansowanej choroby (z przerzutami odległymi).

Podobnie jak w przypadku pozostałych nowotworów zarodkowych jądra, etiologia nasieniaka nie jest dokładnie poznana. Wiadomo jednak, że do zachorowania mogą predysponować następujące czynniki:

• rak jądra w wywiadzie^[1] – ryzyko rozwoju nowotworu w drugim jądrze jest ok. 20× większe niż w populacji ogólnej i wynosi 2-5%;
• rak jądra u ojca lub brata – ryzyko zachorowania wzrasta sześciokrotnie w stosunku do ogólnej populacji;
• wnętrostwo (jądro niezstąpione) – istnieje silna korelacja pomiędzy wnętrostwem a guzami zarodkowymi jąder – od 3,5 do 14% pacjentów z tymi nowotworami miało wnętrostwo w wywiadzie. Zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do moszny (orchidopeksja), nawet wykonany w bardzo młodym wieku, nie eliminuje ryzyka zachorowania;
• niepłodność – od 0,4 do 1,1% biopsji wykonanych u mężczyzn leczonych z powodu niepłodności, wykazuje wewnątrzprzewodową neoplazję komórek zarodkowych (ang. intratubular germ cell neoplasia, IGCN), która jest stanem przednowotworowym;
• różne zespoły obojnactwa: dysgenezja gonad, obojnactwo prawdziwe, obojnactwo rzekome, zespół feminizujących jąder, aberracje chromosomalne (np. zespół Klinefeltera);
• infekcja HIV.

Nie potwierdziły się teorie, że ryzyko nowotworu zwiększa się po przebytym urazie lub zapaleniu jąder w przebiegu infekcji wirusem nagminnego zapalenia przyusznic (świnka).

Dawniej wyróżniane były dwa typy histologiczne: klasyczny lub spermatocytowy - obecnie guz spermatocytowy (nie nasieniak)

Postać klasyczna występuje najczęściej w czwartej lub piątej dekadzie życia (średnia wieku około 40 lat) i stanowi 93% wszystkich nasieniaków. U młodszych mężczyzn częściej niż samodzielnie, występuje jako składowa guzów jądra o mieszanej budowie histologicznej (nienasieniaków). Jest to nowotwór zbudowany z małych okrągłych komórek, wyposażonych w duże, centralnie położone jądro z widocznymi jąderkami. Mogą występować nacieki z limfocytów, głównie T. Około 7% klasycznych nasieniaków może zawierać pola syncytiotrofoblastu, z dodatnim odczynem w kierunku β-hCG.

Odmianą nasieniaka klasycznego jest postać anaplastyczna, która do 1980 roku była klasyfikowana jako osobny podtyp histologiczny. Charakteryzuje się większą liczbą podziałów komórkowych, gorszą organizacją tkankową, częstszą obecnością martwicy i wylewów krwi oraz brakiem różnicowania w kierunku syncytiotrofoblastu. Pomimo różnic w badaniu mikroskopowym, przebieg kliniczny i rokowanie są takie same jak w klasycznym nasieniaku.

Występuje znacznie rzadziej i raczej u starszych mężczyzn (z reguły po 45 roku życia). Jest zbudowany z okrągłych komórek o różnej wielkości, przypominających prawidłowe spermatocyty. Klinicznie nowotwór ten charakteryzuje się raczej powolnym przebiegiem i dobrym rokowaniem, przerzuty odległe występują sporadycznie. Inne różnice to brak ekspresji łożyskowej fosfatazy alkalicznej w badaniu immunohistochemicznym; nie stwierdza się też aberracji chromosomalnych charakterystycznych dla innych guzów zarodkowych, na przykład izochromosomu 12p.

Wczesnym objawem nasieniaka jest guz lub zgrubienie w obrębie jądra, powiększenie całej gonady, rzadziej ból jądra. Niestety, wielu chorych interpretuje wczesne objawy choroby nieprawidłowo – powiększenie jądra tłumaczą stanem zapalnym lub krwiakiem po przebytym urazie, co opóźnia postawienie właściwego rozpoznania. Ponieważ większość guzów jądra (ponad 95%) ma charakter złośliwy, odwlekanie rozpoznania może zniweczyć szanse pacjenta na wyleczenie. Dlatego warto pamiętać o następujących błędnych rozpoznaniach:

• krwiak w obrębie moszny tworzy się natychmiast (maksymalnie w ciągu kilku godzin) po urazie i jest bardzo bolesny. Jeżeli dochodzi do powiększenia jądra po wielu dniach (lub tygodniach) po urazie i w dodatku zmiana jest niebolesna (lub tylko nieznacznie pobolewa) to najprawdopodobniej jest to guz nowotworowy;
• zapalenie jednego jądra jest niezwykle rzadką sytuacją. Jeżeli już wystąpi, najczęściej dotyczy obu gonad (jak np. w przebiegu świnki). Jest to choroba niezwykle bolesna. Jednostronne, niebolesne „zapalenie jądra” jest najprawdopodobniej złośliwym nowotworem;
• przepuklina pachwinowa rzadko sięga aż do moszny; jeśli już, to po wieloletnim przebiegu choroby, przy czym zawsze najpierw stwierdza się obecność przepukliny w pachwinie; „Przepuklina”, która pojawiła się w stosunkowo krótkim czasie i od razu jest zlokalizowana w worku mosznowym, to najprawdopodobniej złośliwy nowotwór jądra.

Nawet najmniejsze podejrzenie, że zmiana wyczuwalna w obrębie moszny może być guzem, powinna być podstawą do wykonania USG jąder. Badanie pozwala na wykrycie złośliwych nowotworów jądra z prawie 100% czułością.

Niekiedy zdarza się, że niewielki guz jądra nie jest jeszcze wyczuwalny w badaniu palpacyjnym, a już pojawiły się przerzuty do węzłów chłonnych lub innych narządów. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne i rozwojowe naczynia limfatyczne jądra biegną do węzłów chłonnych okołoaortalnych i nerkowych, położonych głęboko w jamie brzusznej w tzw. przestrzeni zaotrzewnowej. Tam też w pierwszej kolejności lokalizują się przerzuty. Kolejnymi „stacjami” przerzutowania są węzły chłonne położone w śródpiersiu i płucach. Pierwsze objawy choroby mogą wówczas obejmować:

• ból brzucha;
• przewlekłe „bóle krzyża”, czyli ból zlokalizowany w odcinku lędźwiowym i krzyżowym kręgosłupa, spowodowany uciskiem wywieranym przez pakiety powiększonych węzłów chłonnych na korzenie nerwów rdzeniowych;
• kaszel i duszność, często z towarzyszącym krwiopluciem, spowodowane obecnością przerzutów w płucach;
• powiększenie innych grup węzłowych np. węzłów podobojczykowych, szyjnych, bądź w śródpiersiu.

Przy zaawansowanej chorobie może wystąpić ginekomastia, która ma związek z wydzielaniem dużych ilości hCG.

Badanie USG jąder jest wystarczające do rozpoznania nowotworu tego narządu. Stwierdzenie litej zmiany (guza) w USG jest wystarczającą podstawą do zakwalifikowania do orchidektomii (amputacji jądra). Jednak do oceny rzeczywistego zaawansowania choroby konieczne jest jeszcze wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy oraz co najmniej RTG (lepiej tomografii) klatki piersiowej. Ponadto oznacza się stężenia tzw. markerów nowotworowych w surowicy krwi. Markery mają znaczenie w monitorowaniu chorego po leczeniu (pomagają we wczesnym wykryciu wznowy). Rutynowo oznacza się poziomy:

• podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG);
• α-fetoproteiny - stwierdzenie nieprawidłowego poziomu tego markera świadczy, że mamy do czynienia z guzem o mieszanej budowie histologicznej (nienasieniakiem);
• dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

Gdy tomografia komputerowa daje niejednoznaczny wynik co do zaawansowania choroby, wątpliwości diagnostyczne może rozstrzygnąć pozytonowa tomografia emisyjna (PET)^[2].

Stopniowanie zaawansowania klinicznego (z ang. staging) ma kluczowe znaczenie w ustaleniu rokowania oraz szczegółów leczenia i dalszego postępowania z chorym.

Nowotwór jest ograniczony do moszny, bez przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Według klasyfikacji TNM odpowiada to następującym stopniom cechy T (Tumor):

• pT0: nie znaleziono guza pierwotnego
• pTis: wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych (IGCN, carcinoma in situ)
• pT1: guz ograniczony do jądra i najądrza, bez inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych, możliwy naciek błony białawej, ale bez inwazji na osłonkę pochwową
• pT2: guz ograniczony do jądra i najądrza z obecną inwazją naczyń krwionośnych lub limfatycznych, lub guz przechodzący przez błonę białawą z naciekaniem osłonki pochwowej
• pT3: guz z naciekaniem powrózka nasiennego niezależnie od inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych
• pT4: guz naciekający ścianę moszny niezależnie od inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych
• pTx: wszystkie inne przypadki, gdzie nie można określić rozległości guza pierwotnego.

Oprócz guza pierwotnego w jądrze, występują przerzuty do węzłów chłonnych (w przestrzeni zaotrzewnowej jamy brzusznej lub miednicy). Według klasyfikacji TNM wyróżnia się następujące stopnie cechy N (Nodules):

• N0: brak przerzutów w węzłach chłonnych
• N1: przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o największej średnicy nieprzekraczającej 2 cm lub mnogie przerzuty w węzłach chłonnych, jednak nieprzekraczające 2 cm w największym wymiarze
• N2: przerzut w pojedynczym węźle chłonnym przekraczającym 2 cm w największym wymiarze, ale mniejszy niż 5 cm, lub mnogie przerzuty w węzłach chłonnych, z których żadne nie przekracza 5 cm w swoim największym wymiarze
• N3: przerzuty w jednym lub kilku węzłach, z których co najmniej jeden ma powyżej 5 cm w największym wymiarze
• Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych

Występują przerzuty odległe. Cecha M (Metastases) może przyjmować następujące wartości:

• M0: brak przerzutów odległych
• M1: przerzuty odległe obecne
  • M1a: przerzuty do węzłów chłonnych pozaregionalnych (innych niż wewnątrz jamy brzusznej) lub do płuc
  • M1b: przerzuty do pozostałych struktur i narządów
• Mx: nie można ocenić obecności przerzutów odległych

W przypadku guzów zarodkowych jądra nie wyróżnia się stopnia IV.

Pierwszym etapem leczenia niezależnie od stopnia zaawansowania, powinno być usunięcie zajętego jądra z dostępu przez pachwinę (orchidektomia). Dalsze leczenie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego.

Ze względu na 15-20% ryzyko wznowy, która lokalizuje się najczęściej w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, u większości pacjentów stosuje się leczenie uzupełniające:

• radioterapię z pól zewnętrznych (teleradioterapię) na okolicę węzłów chłonnych okołoaortalnych i biodrowych po stronie guza do dawki całkowitej 25-30 Gy (metoda standardowa);
• chemioterapię karboplatyną (metoda rzadziej stosowana).

Alternatywnie można zrezygnować z leczenia uzupełniającego, jednak pacjent musi być pod ścisłą obserwacją (badania kontrolne co 3 miesiące).

Chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych w jamie brzusznej mogą być leczeni:

• radioterapią do dawki całkowitej 30-45 Gy (gdy maksymalny wymiar zajętych węzłów nie przekracza 5 cm);
• chemioterapią (przy zmianach węzłowych większych niż 5 cm); podaje się 3-4 cykle chemioterapii zawierającej cisplatynę i etopozyd.

W zależności od rozległości zmian przerzutowych leczenie polega na podaniu 3-4 cykli chemioterapii EP (cisplatyna + etopozyd) lub BEP (cisplatyna + etopozyd + bleomycyna).

Jak na nowotwór złośliwy, rokowanie u chorych z nasieniakiem jest dość dobre. Szansa na wyleczenie zależy od zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, a więc przede wszystkim od tego jak szybko nowotwór został rozpoznany.

U pacjentów z nowotworem ograniczonym do jądra (stadium I) szansa na wyleczenie jest bliska 100%. Równie dobre rokowanie mają chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, które nie przekraczają 5 cm średnicy (stadium IIA, IIB). W przypadku obecności dużych zmian węzłowych lub przerzutów do płuc (stadium IIC lub IIIA) 5 lat po leczeniu przeżywa 86% chorych. Gdy występują przerzuty do innych narządów (wątroba, mózg, kości) szanse na przeżycie 5 lat spadają do ok. 72%.

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: C62	Nowotwór złośliwy jądra
ICD-10: C62.0	Jądro niezstąpione
ICD-10: C62.1	Jądro zstąpione
ICD-10: C62.9	Jądro nieokreślone

• A. Borówka, P. Siedlecki: Nowotwory układu moczowo-płciowego. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych : praca zbiorowa. M. Krzakowski (red.). Warszawa: 2003, s. 268-77. ISBN 83-89679-00-0.
• M. Pawlicki, P. Siedlecki: Nowotwory układu moczowo-płciowego. W: Onkologia kliniczna. M. Krzakowski (red.). Wyd. II rozszerzone. T. II. Warszawa: Borgis Wydawnictwo Medyczne, 2006, s. 912-42. ISBN 83-85284-61-3.
• Bosl GJ, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al: Cancer of the testis. W: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Wyd. 7. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, s. 1269–90.
• Testis. W: American Joint Committee on Cancer : AJCC Cancer Staging Manual. Wyd. 6. New York, NY: Springer, 2002, s. 317–322.
• International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International germ cell consensus classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. „J Clin Oncol”. 15 (2), s. 594-603, 1997. DOI: 10.1200/JCO.1997.15.2.594. PMID: 9053482.